指南與共識:白癜風診療共識2018版

更新時間:2022-06-26 14:22:37 所屬欄目:激素 作者:柯馨儀

摘要:本共識以中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制訂的白癜風診療共識(2014版)為基礎,通過檢索近5年中英文核心資料庫關于白癜風診療的期刊及專著,結合專家臨床實踐,經中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組、中華醫學會皮膚科分會白癜風研究中心、中國醫師協會色素病工作

本共識以中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制訂的白癜風診療共識(2014版)為基礎,通過檢索近5年中英文核心資料庫關于白癜風診療的期刊及專著,結合專家臨床實踐,經中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組、中華醫學會皮膚科分會白癜風研究中心、中國醫師協會色素病工作組部分專家及國內相關專家討論制定。白癜風治療的目標:控制皮損發展,促進白斑復色。

白癜風診療共識(2018版)

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組

DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2018.04.001

《中華皮膚科雜志》,2018,51(3):247-250

一、選擇治療措施時主要考慮因素

(一)病期:分為進展期和穩定期。進展期判定參考白癜風疾病活動度評分(VIDA)[1]、臨床特征、同形反應、Wood燈檢查結果。①VIDA積分:根據新皮損或原皮損擴大出現時間,近6周出現 + 4分,近3個月出現 + 3分,近6個月出現 + 2分,近1年出現 + 1分,至少穩定1年為0分,至少穩定1年且有自發色素再生 - 1分;總分 > 1分即為進展期, ≥

4分為快速進展期;②臨床特征:出現皮損邊緣模煳、炎性白癜風(包括瘙癢、紅斑等)、三色白癜風、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現,可判定為進展期白癜風[2];③同形反應:皮膚損傷部位1年內出現白斑,損傷方式可以是物理性(創傷、切割傷、抓傷、機械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷)、化學性、過敏性(變應性接觸性皮炎)或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應(接種疫苗、文身等)、治療性(放射治療、光療)等;④Wood燈檢查結果:皮損顏色呈灰白色,邊界欠清,Wood燈下皮損面積

> 目測面積,提示為進展期。以上4條符合任何1條即可考慮病情進展。穩定期判定:①VIDA積分為0分;②臨床特征:白斑呈瓷白色,邊緣清晰或色素沉著;③無同形反應(≥ 1年);④Wood燈:皮損顏色呈白色,邊界清晰,Wood燈下皮損面積 ≤ 目測面積。以上4條符合至少兩條即可提示穩定期。可同時參考雷射共聚焦掃描顯微鏡(簡稱皮膚CT)[3]和皮膚鏡圖像改變,輔助診斷。

(二)白癜風嚴重程度評級:1級為輕度,白斑面積 < 1%;2級為中度,白斑面積1%~5%;3級為中重度,白斑面積6%~50%;4級為重度,白斑面積 > 50%。手掌面積約為體表面積的1%。對于 <

1%體表面積的白斑,可參考手掌指節單位評定,一個手掌面積為32個指節單位,掌心面積為18個指節單位,1個指節單位占0.03%[4]。白斑面積可按白癜風面積評分指數(vitiligo area scoring index,VASI)判定,VASI = ∑(身體各部占手掌單元數) × 該區域色素脫失所占百分比,VASI值0 ~ 100[5]。白斑面積還可借助白癜風嚴重程度評分系統(vitiligo

extent score)(http://www.vitiligo?calculator.com/)在線評分或者進行圖表對比判定[6]。

(三)型別:根據2012年白癜風全球問題共識大會(VGICC)及專家討論,分為節段型、尋常型、混合型及未定類型白癜風[7]。①節段型(segmental vitiligo):指沿某一皮神經節段分布(完全或部分匹配皮膚節段)的單側不對稱白癜風,少數可雙側多節段分布;②非節段(尋常)型(non?segmental vitiligo,vitiligo

vulgaris):包括散發型、泛發型、面頸型、肢端型和黏膜型;散發型指白斑 ≥ 2片,面積為1 ~ 3級;泛發型為白斑面積4級(> 50%);面頸型、肢端型、黏膜型均可發展為泛發型;③混合型:1 ~ 2年內出現節段型與非節段型并存;④未定類型(原局限型):指單片皮損,面積為1級,就診時尚不能確定為節段型或非節段型。

(四)療效:面頸節段型療效好,肢端型、黏膜型療效差。病程越短,療效越好。兒童療效優于成人。

二、治療原則

(一)進展期白癜風:

1. 未定類型:可外用糖皮質激素(簡稱激素)或鈣調神經磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低濃度光敏藥如 < 0.1%的甲氧沙林(8?MOP),維生素D3衍生物;可選308 nm準分子雷射、準分子光或局部窄譜中波紫外線(NB?UVB)。快速進展期可考慮系統用激素。

2. 非節段型與混合型:VIDA積分 > 3分考慮系統用激素、中醫中藥、NB?UVB、308 nm準分子光及準分子雷射。快速進展期採用光療時宜用正常起始量的1/2 ~ 1/3,可聯合系統用激素或抗氧化劑,避免光療引起的氧化應激導致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類型。

3. 節段型:參考進展期未定類型治療。

(二)穩定期白癜風:

1. 未定類型:外用光敏劑(如8?MOP等)、激素、氮芥、鈣調神經磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等,自體表皮移植及黑素細胞移植,局部光療參考進展期未定類型。

2. 非節段型與混合型:光療如NB?UVB、308 nm準分子光及準分子雷射等,中醫中藥,自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥治療參考穩定期未定類型。

3. 節段型:自體表皮移植或黑素細胞移植(至少穩定6個月以上)[8],包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養表皮細胞懸液移植、自體培養黑素細胞移植等。其他參考穩定期未定類型治療。

治療細則

(一)激素治療:

1. 局部外用激素:適用于白斑累及面積 < 3%體表面積的進展期皮損。超強效或強效激素應在專科醫師指導下使用,面部、皺褶及柔嫩部位皮膚用1個月后應更換為鈣調神經磷酸酶抑制劑,肢端可持續使用。激素避免用于眼周。如果連續外用激素治療3~4個月無復色,則表明激素治療效果差,需更換藥物或者聯合其他局部治療方法。

2. 系統用激素:主要適用于VIDA > 3分的白癜風患者。口服或肌內注射激素可以使進展期白癜風盡快趨于穩定。成人進展期白癜風,可小劑量口服潑尼松0.3 mg·kg?1·d?1,連服1~3個月,無效中止;見效后每2 ~ 4周遞減5 mg,至隔日5 mg,維持3 ~ 6個月。或復方倍他米松注射液1 ml肌內注射,每20 ~ 30天1次,可用1 ~ 4次或根據病情酌情使用。

(二)光療:

1. 局部光療:NB?UVB每周治療2 ~ 3次,根據不同部位選取不同的初始治療劑量,或者在治療前測定最小紅斑量(MED),起始劑量為70% MED,根據紅斑反應情況確定下一次照射劑量。同一劑量持續4次后如未出現紅斑或紅斑持續時間 < 24 h,治療劑量增加10%~20%,直至單次照射劑量達到3.0 J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮膚);如果紅斑持續超過72

h或出現水皰,治療時間應推后至癥狀消失,下次治療劑量減少20%~50%;如果紅斑持續24~72 h,應維持原劑量繼續治療。308 nm單頻準分子光、308 nm準分子雷射應每周治療2 ~ 3次,治療起始劑量及下一次治療劑量調整參考NB?UVB使用指南。

2. 全身NB?UVB治療:適用于皮損散發或泛發全身的非節段型或混合型白癜風。每周治療2 ~

3次,初始劑量及下一次治療劑量調整與局部NB?UVB類同。NB?UVB比補骨脂素光化學療法(PUVA)治療方便,治療后眼睛不需要遮光保護,光毒性反應少。治療次數、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越大療效越好,累積劑量越大,皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應越多。治療次數、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受(平臺期)出現有關[9?11]。平臺期,一般指光療持續照射超過20 ~

30次后,連續照射無色素恢復;如出現平臺期應停止治療,休息3 ~ 6個月,起始劑量以MED開始(區別于初次治療的70% MED)。如果治療3個月無效或治療6個月復色 < 25%,應考慮停止治療。只要有持續復色,光療通常可繼續;不建議進行維持性光療。快速進展期光療劑量宜從100

mJ起始,聯合系統用激素治療,可避免光療誘發的同形反應。病程短、非節段型療效優于病程長、節段型;面頸、軀干療效優于肢端。

3. 光療聯合治療:光療聯合療法效果優于單一療法。光療聯合治療方案主要有:口服或外用激素、外用鈣調神經磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、移植治療、口服抗氧化劑、點陣雷射治療、皮膚磨削術、點陣雷射導入激素治療等。

4. 光化學療法:由于其療效不優于NB?UVB,且不良反應多,已被NB?UVB取代。

(三)移植治療:適用于穩定期白癜風患者(穩定6個月以上),尤其適用于節段型白癜風患者,其他型別白癜風暴露部位皮損也可採用。治療需考慮白斑的部位和大小,進展期白癜風及瘢痕體質患者為移植禁忌證。常用移植方法有自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養表皮細胞懸液移植、自體培養黑素細胞移植、單株毛囊移植等。自體表皮片移植操作簡單,療效較好。移植與光療聯合治療可提高療效。

(四)鈣調神經磷酸酶抑制劑:外用鈣調神經磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療應持續3 ~ 6個月,間歇應用可更長。面部和頸部復色效果最好。特殊部位如眶周可首選,黏膜部位和生殖器部位也可使用[12]。此類藥物無激素特別是強效激素引起的不良反應,但要注意可能會增加局部感染如毛囊炎、痤瘡的發生率。鈣調神經磷酸酶抑制劑可作為維持治療用藥,在白癜風皮損成功復色后每周2次外用3 ~

6個月,可有效預防復發或脫色現象[13]。

(五)維生素D3衍生物:可外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏每日2次[14]。維生素D3衍生物可與NB?UVB、308 nm準分子雷射等聯合治療[15],也可以與外用激素和鈣調神經磷酸酶抑制劑聯合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強NB?UVB治療的療效。

(六)中醫中藥:辨病結合辨證,可分為進展期和穩定期2個階段,形成與之相對應的4個主要證型:風濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡證。進展期表現為風濕郁熱證、肝郁氣滯證,穩定期表現為肝腎不足證、瘀血阻絡證。兒童常表現為脾胃虛弱。治療上進展期以驅邪為主,疏風清熱利濕,疏肝解郁;穩定期以滋補肝腎、活血化瘀為主,根據部位選擇相應引經藥。

(七)脫色治療:主要適用于白斑累及體表面積 > 95%的患者。已經證實對復色治療的各種方法抵抗,在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴格防曬,以避免光損傷及復色。

1. 脫色劑治療:20%氫醌單苯醚,每日2次外用,連用3 ~ 6周;也可用20%氫醌乳膏,開始用10%濃度,以后每1 ~ 2個月逐漸增加濃度。每天外用2次,先脫色曝光部位,再脫色非曝光部位,1 ~ 3個月可見效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收,搽藥后2~3 h禁止接觸他人皮膚。

2. 雷射治療:可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm雷射。

(八)遮蓋療法:用于暴露部位皮損,採用含染料的物理或者化學遮蓋劑搽白斑處,使顏色接近周圍正常皮膚色澤。

(九)兒童白癜風: < 2歲兒童,可外用中效激素治療,採用間歇外用療法較為安全。 > 2歲兒童,可外用中強效或強效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于兒童白癜風治療[16]。基于此類藥治療兒童特應性皮炎的文獻和經驗,嬰兒白癜風也可應用[17]。維生素D3衍生物也可治療兒童白癜風[16,18]。快速進展期兒童白癜風可口服小劑量激素治療,推薦口服潑尼松5 ~ 10 mg/d連用2

~ 3周。如有必要,可在4 ~ 6周后再重復治療1次。兒童白癜風可根據治療需要接受光療。

(十)輔助治療:應避免誘發因素,如外傷、暴曬和精神壓力,特別是在進展期。補充維生素B、維生素E、葉酸、鈣、硒及抗氧化劑等可能有幫助。治療伴發疾病,做好心理諮詢與疏導。

四、結語

遵循本共識并不能保證所有患者都能獲得滿意療效,也未包括所有白癜風的治療方法。白癜風治療應爭取確診后盡早治療,治療盡可能採取個性化綜合療法(中西醫結合、外用加口服藥物相結合、藥物和理療相結合、藥物和理療及外科手術療法相結合)。治療應長期堅持,1個療程至少3個月以上。某些藥物(如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等)的說明書中并未包括對白癜風的治療,但國內外已有文獻證明這些藥物對白癜風有效(注意超說明書范圍使用的知情同意)。關于快速進展期兒童白癜風患者使用小劑量激素口服治療方法,參考2005年第63屆美國皮膚科學會(American

Academy of Dermatology,AAD)年會上Pear E. Grimes發表的白癜風治療共識,結合專家經驗形成。

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